'Симптомы лейкоза у детей и взрослых, лечение, прогноз

Симптомы лейкоза у детей и взрослых, лечение, прогноз

0 комментов
просмотров
16 мин. на чтение

Из-за чего развивается лейкемия?

Как и при многих других видах рака, учёные не могут дать однозначный ответ. На сегодняшний день выдвинуты ряд факторов, которые, по мнению мировых онкологов, могут стать причиной развития лейкоза. Фактически его образование зависит от определённого сбоя в иммунной системе человека. При котором, всего лишь одна-единственная клетка, по каким-то не совсем изученным причинам превратилась в атипичную.  После чего, она размножает целый клон таких опухолевых клеток и заменяет ими здоровые.

Химические препараты.

Доказано пагубное влияние этого спектра препаратов, особенно цитостатической группы. В основном их применяют для лечения других онкологических заболеваний. Цитостатики широко используют для проведения курса химиотерапии. За счёт чего люди, которые лечились от рака с другой локализацией опухоли при помощи химиотерапии, подвержены больше других, заболеть лейкемией.

Радиация.

Если человек был подвержен ионизирующему излучению, его шансы на развитие болезни повышаются. Например, в Японии больных с острым лейкозом увеличилось в несколько раз после произошедших атомных взрывов. Чем ближе люди находились к эпицентру катастрофы, тем выше был порог заболевших. Случаи лейкоза у населения в полтора километровой зоне было диагностировано в 48 раз больше обычного!

Вирусы.

Существует гипотеза, что есть вирусы, которые могут проникать в ДНК человека и тем самым провоцируют мутацию здоровой клетки. Например, есть очень редкий вирус, который диагностируют у очень малого количества людей HTLV-1, но его наличие в существенной степени повышает возможность возникновения заболевания.

Хромосомные дефекты.

Как описывалось выше, возникновение раковых клеток может спровоцировать сбой в работе иммунной системы. Хромосомные дефекты напрямую связаны с изменениями в работе иммунной системы. К таким дефектам можно отнести следующие синдромы:

  • Дауна;
  • Тернера;
  • Фанкони;
  • Блюма и другие.

Наследственность.

Об этом факторе существуют разные, противоречивые мнения. По версии одних авторов наследственность не влияет на развитие лейкоза и случаи когда возникла эта патология у нескольких членов семьи, мизерна. Другие, наоборот, утверждают про наличие генетической связи. Поэтому этот фактор можно назвать спорным.

Побочные эффекты лечения

У каждого лечения есть свои побочные эффекты. Они могут погубить организм

Важно не пропустить их

Последствия лучевой терапии

Сокращается содержание эритроцитов, после чего у пациента развивается анемия. Он чувствует усталость, порой бессилие, одышку, головокружение. Возможно, в таких случаях требуется чужая кровь. Назначают гормонотерапию, стимулирующую синтез эритроцитов. Существенно снижаются лейкоциты, может развиться нейтропения.

Негативные эффекты после химиотерапии

Несмотря на эффективность – этот способ лечения небезопасен. Его негативное влияние на организм уже давно доказано.

Последствия:

  • стоматит, герпес;
  • воспаление ротовой полости, пищевода слизистой желудка, толстой кишки;
  • нарушается микрофлора ЖКТ, образуются грибковые поражения ее слизистых;
  • анорексия, дурнота, выделение рвотных масс;
  • воспаление печени;
  • болевые ощущения в области ЖКТ;
  • анемия;
  • снижение лейкоцитов в кроветворной системе;
  • температура тела до 38 градусов, фебрильная лихорадка;
  • ослабление общего иммунитета;
  • проблемы с дыхательными путями;
  • недержание.
  • поражение нервной и сердечной системы;
  • аллергия, дерматит;
  • выпадение волос.

А также общая слабость, бессилие и апатия, сбой в работе женской и мужской половой системе, гормональный сбой;

Последствия от пересадки костного мозга

При пересадке костного мозга общие показатели крови будут низкие, из-за облучения. В таком случае надо регулярно сдавать анализы. Пациенты, которым назначено общее облучение тела до пересадки костного мозга или стволовых клеток, будут иметь низкие показатели крови. Во время данного лечения, с целью контроля состояния, врачи регулярно исследуют кровь. В дальнейшем надо обязательно избегать контактов с людьми, именно такие встречи увеличивают риск заражения. Любые инфекции и вирусы очень опасны для здоровья.

Клинический анализ крови

Заподозрить наличие патологического процесса в организме поможет рутинный метод диагностики — клинический анализ крови. В нем можно увидеть такие изменения показателей:

  1. Эритроциты. Нижний порог нормы для женщин составляет 3,7×1012, а у мужчин 4,0×1012. При лейкозе этот показатель может снижаться до 1,0×1012. Эритроциты предназначены для нормального обеспечения организма кислородом. Они участвуют в транспортировке кислорода и углекислого газа. Кроме того, может наблюдаться пойкилоцитоз и анизоцитоз.
  2. Гемоглобин. Нижняя граница нормы у женщин 120 г/л, а у мужчин 130 г/л. Длительное время показатель гемоглобина у людей больных лейкозом находиться в пределах нормы. Если болезнь прогрессирует, то уровень этого показателя снижаться. В некоторых случаях снижение гемоглобина может достигать 20 г/л. Анемии могут наблюдаться в результате массивной кровопотери.
  3. Скорость оседания эритроцитов значительно увеличивается и превышает 15 мм/час.
  4. Лейкоциты. В норме значение этого показателя составляет 4-9×109. В зависимости от степени активности процесса и разновидности показатель может существенно варьироваться. В некоторых случаях наблюдается резкий лейкоцитоз, а в других лейкопения. Зачастую лейкопения появляется в острой фазе болезни. Также нередки случаи изменения качественных показателей лейкоцитов такие как анизоцитоз и пойкилоцитоз.
  5. Тромбоциты. Как для женщин, так и для мужчин норма этого показателя составляет 180-320×109. Болезнь на поздних стадиях приводит к резкому снижение показателя до 15 г/л. Однако в некоторых случаях количество тромбоцитов может оставаться в пределах нормы.
  6. В норме лейкоцитарная формула состоит из лимфоцитов (18-40%), моноцитов (2-9%), базофилов (0-1%), эозинофилов (0-5%), сегментоядерных (47-72%) и палочкоядерных (1-6%). В крови больных лейкозом отсутствуют базофилы и эозинофилы.

Лейкоз симптомы

Заболевание может начинаться с резкого появления слабости в организме, общих признаков недомогания, подъёма температуры тела с возможным одновременным развитием ангины.

Лейкоз также характеризуется выраженной формой анемии или геморрагическим диатезом, для которого свойственны подкожные или слизистые кровоизлияния. При осмотре больного, обнаруживают увеличение в разной степени лимфоузлов, печени и селезёнки. Также характерны частые формы кожных геморрагий. Могут проявляться и стоматит, и ангина некротической этиологии.

При исследованиях в лаборатории можно наблюдать анемию, тромбоцитопению, а количество лейкоцитов при лейкозе будет колебаться от умеренных показателей до значительных увеличений. Также при определённых видах лейкозов в крови могут быть обнаружены бластные клетки, небольшие количества зрелых форм гранулоцитов, что свидетельствует о лейкемическом провале.

Очень часто присоединяются осложнения в виде мозговых кровоизлияний, кровотечений разного характера и заболеваний инфекционно-септического свойства.

Кроме того, симптоматика заболевания во многом будет зависеть от стадии и формы лейкоза. Поэтому в начале заболевания больные вообще не предъявляют особых жалоб. У них при осмотре может быть единичное увеличение лимфоузлов, а также селезёнки и печени. В крови просматривается умеренное увеличение лейкоцитов, а вот в костном мозге определяют лимфоидную метаплазию. Тромбоцитопению и анемию не выявляют.

При стадии с развёрнутыми признаками обнаруживается обширное увеличение лимфоузлов и значительное селезёнки. В крови – лимфоцитоз с лейкоцитозом, а тромбоциты и эритроциты умеренно снижены.

Терминальная стадия лейкоза в основном характеризуется увеличением селезёнки и лимфоузлов с присоединением симптомов геморрагического диатеза, тромбоцитопении и анемии. Выявляется симптом гемолиза, который сопровождается желтушностью кожных покровов, повышением билирубина (непрямого) и увеличением анемии. Очень часто развиваются повторные пневмонии, флегмоны мягких тканей и пиодермия. Как правило, от таких осложнений или интоксикаций прогрессирующего характера, наступает летальный исход для пациентов.

При хронических формах обычно пропускается начало развития лейкоза. Только при случайном осмотре врача или диспансеризации больного выявляют изменения в формуле крови, для которой характерен лейкоцитоз и нейтрофилёз, а также образование миелоцитов. Изучение исследуемого материала костного мозга помогают выявить метаплазию миелоидного типа. Ко всем общим симптомам при лейкозах присоединяется болезненное состояние костей при их постукивании.

Лейкозы могут протекать волнообразно, т.е. обострения сменяются ремиссиями и наоборот. Во время обострений слабость резко усиливается, температура начинает подниматься, снижаются показатели гемоглобина и снова появляется геморрагический диатез. Самым главным признаком кризисного момента при лейкозе считается появление бластных лейкоцитов в крови периферической системы. Затем нарастает анемия и тромбоцитопения, а селезёнка приобретает сильно увеличенные размеры. Возникают осложнения в виде гнойно-септического характера и кровотечения, от которых умирают многие пациенты.

Волосатоклеточный лимфоцитарный лейкоз

Онкологическое заболевание крови, при развитии которого костный мозг производит чрезмерное количество лимфоцитарных клеток, называется волосатоклеточный лейкоз. Оно возникает в очень редких случаях. Для него характерно медленное развитие и течение болезни. Лейкозные клетки при этом заболевании при многократном увеличении имеют вид небольших телец, обросших “волосами”. Отсюда и название заболевания. Встречается эта форма лейкоза в основном у мужчин пожилого возраста (после 50 лет). Согласно статистике, женщины составляют только 25% общего числа заболевших.

Различают три вида волосатоклеточного лейкоза: рефракторный, прогрессирующий и нелеченный. Прогрессирующая и нелеченная формы — наиболее распространенные, так как основные симптомы заболевания, большинство больных связывают с признаками наступающей старости. По этой причине они обращаются к врачу с большим опозданием, когда болезнь уже прогрессирует. Рефракторная форма волосатоклеточного лейкоза является самой сложной. Она возникает, как рецидив после ремиссии и практически не поддается лечению.

Лейкоцит с “волосками” при волосатоклеточном лейкозе

Симптомы этого заболевания не отличаются от других разновидностей лейкоза. Выявить эту форму можно только проведя биопсию, анализ крови, иммунофенотипирование, компьютерную томографию и аспирацию костного мозга. Анализ крови при лейкозе показывает, что лейкоциты в десятки (в сотни) раз превышают норму. При этом количество тромбоцитов и эритроцитов, а также гемоглобин снижаются до минимума. Все это является критериями, которые свойственны данному заболеванию.

Лечение включает:

  • Химиотерапевтические процедуры с использованием кладрибина и пентосатина (противораковых препаратов);
  • Биологическую терапию (иммунотерапию) препаратами Интерферон альфа и Ритуксимаб;
  • Хирургический метод (спленэктомия) — иссечение селезенки;
  • Пересадку стволовых клеток;
  • Общеукрепляющую терапию.

Надежда на спасение

«Цель любого детского гематолога-онколога — вылечить всех своих пациентов, — говорит Алексей Масчан, — но 10–20% больных лейкозом детей мы вылечить пока не можем. Для их лечения нужны принципиально новые подходы, и они лежат уже не в области обычной химиотерапии, какой бы интенсивной она ни была. Врачи связывают большие надежды с биотехнологиями и развитием нового направления — иммуноонкологии».


Время милосердия. Что каждый может сделать для детей из онкоцентра?

Подробнее

Первые исследования в области создания иммуноонкологических препаратов начались лет 15 назад в США и странах Европы. Сегодня иммунотерапия лейкозов, в том числе у детей, успешно применяется в европейских и американских клиниках, когда химиотерапия неэффективна. При новом методе лечения 70% безнадёжных пациентов достигают ремиссии. Препараты пока не зарегистрированы, но уже доступны в России. По программе индивидуального доступа курс терапии проходят несколько пациентов Рогачёвского , — подводит итог Алексей Масчан.

Лечение острого лейкоза

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

  • отсутствие клинических симптомов недуга;
  • обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
  • отсутствие бластов в периферической крови;
  • отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами

Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Лейкемия: диагностика

Хотя хронический лейкоз обычно остается бессимптомным в течение длительного времени, острые формы начинаются относительно внезапно и быстро прогрессируют. Симптомы, такие как снижение работоспособности, бледность, учащенное сердцебиение, частые носовые кровотечения или постоянная лихорадка, также встречаются при многих других, иногда и безвредных заболеваниях. Вот почему они не всегда воспринимаются достаточно серьезно. Тем не менее, такие жалобы всегда наводят на мысль о лейкемии. Поэтому обязательно стоит сходить к врачу.

Первый контакт при подозрении на рак крови – семейный врач. При необходимости он направит пациента к специалисту, например специалисту по крови и раку (гематолог или онколог).

Беседа и медицинский осмотр

Врач сначала соберет историю болезни (анамнез). Для этого он спрашивает, как пациент чувствует себя, каковы симптомы и как долго они дляться

Также может быть важно предоставить информацию о любых других заболеваниях, которые существуют в настоящее время или были ранее. Кроме того, врач спрашивает, например, получает ли пациент какие-либо лекарства и известны ли семейные раковые заболевания

Затем следует тщательный медицинский осмотр. Помимо всего прочего, врач прослушивает легкие и сердце, измеряет артериальное давление и пальпирует печень, селезенку и лимфатические узлы. Результаты помогают врачу лучше оценить общее состояние пациента.

Анализ крови

Важным исследование при подозрении на лейкоз является анализ крови. Общий анализ крови указывает, помимо прочего, на количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Для дифференциальной картины крови различные подгруппы лейкоцитов измеряются индивидуально. Кроме того, под микроскопом можно оценить внешний вид клеток крови.

В дополнение к клеткам крови, лаборатория также оценивает другие параметры крови, такие как почечные показатели и печеночные ферменты. Эти значения показывают, насколько хорошо работают эти два органа. Если лейкемия будет прогрессировать, то и показатели почек и / или печени у пациента будут плохими, это необходимо учитывать при планировании лечения.

Лаборатория также проверяет наличие каких-либо признаков заражения бактериями, вирусами или грибками в крови. Так как эти патогены также могут быть причиной некоторых симптомов, таких как повышение уровня лейкоцитов, лихорадка и усталость.

Исследование костного мозга

Подозрение на любой лейкоз требует тщательного обследования костного мозга пациента. Для этого врач берет образец костного мозга под местной анестезией специальной иглой, обычно из тазовой кости (пункция костного мозга). Количество и внешний вид клеток костного мозга исследуются в лаборатории. Типичные изменения могут четко обнаружить лейкоз. Иногда даже форма заболевания может быть определена. Кроме того, клетки можно исследовать на предмет изменений в их геноме (например, «Филадельфийская хромосома» при хроническом миелолейкозе).

Взрослые и старшие дети обычно получают местную анестезию перед пункцией костного мозга. Для маленьких детей может быть полезен короткий наркоз. Вся процедура обычно занимает около 15 минут и может быть выполнен амбулаторно.

Дальнейшие исследования

Если диагноз лейкемии подтвержден, часто необходимы дальнейшие исследования . Они должны показать, поражены ли другие области тела и органы раковыми клетками. Общее состояние пациента также можно лучше оценить с помощью таких обследований

Это важно для планирования терапии

Например, можно исследовать внутренние органы (селезенку, печень и т. д.) с помощью ультразвука.

Возможно также компьютерная томография (КТ) . Эта техника визуализации также полезна для оценки костей

Это важно, если врач подозревает, что раковые клетки распространились не только в костном мозге, но и в самой кости. Иногда также выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) или сцинтиграфия

При остром лимфолейкозе (ОЛЛ), а также при некоторых подтипах острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) раковые клетки иногда проникают в мозг или мозговые оболочки. Возможные признаки включают головные боли и нервные расстройства, такие как помутнение зрения и паралич. Поэтому можно взять образец спинномозговой жидкости (люмбальная пункция) и проанализировать в лаборатории. МРТ также может быть полезна для обнаружения раковой атаки мозга.

Прогноз при лейкозе

 На прогноз влияют следующие факторы:

  • возраст больного;
  • вид и подвид лейкоза;
  • цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
  • реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

43,645 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Болезнь лейкемия – проявления в зависимости от формы

По морфологическим особенностям выделяют несколько форм лейкемии, имеющих особенности развития клинических признаков, симптомов.

У людей после 50 лет самая распространенная форма – острый миелобластный лейкоз. Симптомы нозологии схожи с вышеописанными общими проявлениями лейкемии на начальной стадии. Развивается болезнь постепенно. Общая симптоматика не отличается от классических признаков лейкемии. Диагностика осуществляется на основе лабораторных анализов крови, трепанобиопсии костного мозга.

В большей части случаев лимфатические узлы существенно не изменяются. Лимфаденопатия при миелобластном лейкозе сопровождается увеличением лимфатических узлов более 5 см. Преимущественная локализация – шейно-надключичная область. У части больных прослеживается увеличение селезенки и печени.

Основные признаки хронического миелоцитарного лейкоза

Нозология встречается преимущественно у мужчин, но у женщин протекает тяжелее. Прогрессирование заболевания происходит через 3-10 лет после выявления на начальной стадии. Характеризуется существенным увеличением количества миелоцитов и промиелоцитов крови. При патологии встречается болевой синдром, усиливаются боли левого подреберья, возникает тошнота и рвота.

Головная боль и головокружения появляются на средней стадии хронического миелоцитарного лейкоза. При прогрессировании появляются болевые ощущения в суставах. Падение иммунитета повышает склонность к инфекциям.

Признаки хронического лимфоцитарного лейкоза у женщин

Долгое время хронический лимфоцитарный лейкоз при классическом течении не сопровождается клиническими признаками. Для нозологии характерны общие симптомы ранней лейкемии и некоторые специфичные признаки, возникающие за счет осложнений:

  • Боли в подреберье справа;
  • Большие размеры селезенки и печени;
  • Падение иммунитета (герпес, пиелонефрит, цистит);
  • Аутоиммунные болезни;
  • Кровоточивость десен.

Увеличение лимфоузлов начинается с шейной области, постепенно лимфаденит опускается ниже до подмышечных впадин, паха, промежности.

Отдельно выделим такие опасные для жизни осложнения болезни лейкемия, как ДВС-синдром, нейролейкемия.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) характеризуется массивным свертыванием крови с образованием большого количества сгустков, которые при попадании в легочную артерию могут привести к мгновенной смерти.

Нейролейкемия возникает за счет обильного скопления лейкоцитов в тканях головного мозга. Разрушение клеток появляется не только под прямым действием клеток белого кроветворного ряда, но и под влиянием цитокинов – веществ, активирующих процессы фагоцитоза. Нейролейкемия приводит к выраженной рвоте, сильным болям головы, судорогам, отеку зрительного нерва.

При остром лимфоцитарном лейкозе возникает повреждение всех лимфатических групп, могут наблюдаться множественные миелосаркомы надкостницы, кожи, жировой клетчатки.

В заключение ответим на распространенный вопрос пациентов – излечима ли лейкемия. При обнаружении на ранней стадии, когда не прослеживается бластных форм крови, радикальным способом избавления от патологии является пересадка костного мозга. В средней и тяжелой стадии лейкоза операция невозможна, а все усилия направлены лишь на достижение ремиссии. Длительность спокойного интервала у каждого пациента индивидуальна и в среднем колеблется от 2 до 10 лет.

Классификация острого лейкоза

В онкогематологии общепринята международная FAB-классификация острых лейкозов, дифференцирующая различные формы заболевания в зависимости от морфологии опухолевых клеток на лимфобластные (вызываемые низкодифференцированными предшественниками лимфоцитов) и нелимфобластные (объединяющие остальные формы).

1. Острые лимфобластные лейкозы взрослых и детей:

  • пре-В-форма
  • В-форма
  • пре-Т-форма
  • Т-форма
  • ни Т ни В-форма

2. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:

  • о. миелобластный (вызван неконтрорлируемой пролиферацией предшественников гранулоцитов)
  • о. моно- и о. миеломонобластный (характеризуются усиленным размножением монобластов)
  • о. мегакариобластный (связан с преобладанием недифференцированных мегакариоцитов – предшественников тромбоцитов)
  • о. эритробластный (обусловлен пролиферацией эритробластов)

3. Острый недифференцированный лейкоз.

Течение острых лейкозов проходит ряд стадий:

  • I (начальную) — преобладают общие неспецифические симптомы.
  • II (развернутую) — характеризуется четко выраженными клиническими и гематологическими симптомами гемобластоза. Включает: дебют или первую «атаку», неполную или полную ремиссию, рецидив или выздоровление
  • III (терминальную) – характеризуется глубоким угнетением нормального гемопоэза.
Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *