'Иммуногистохимия: полное описание метода

Иммуногистохимия: полное описание метода

0 комментов
просмотров
16 мин. на чтение

Введение

Фиброаденома (ФА) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы (МЖ) у женщин репродуктивного возраста . ФА чаще всего обнаруживается в возрасте до 35 лет, но может быть выявлена и позднее при профилактическом обследовании . Опухоль состоит из фиброзной и железистой ткани в различных пропорциях и, как правило, имеет капсулу и четкие границы. Часто заболевание протекает бессимптомно и требует только динамического наблюдения. Однако наличие ФА может вызывать определенное беспокойство у женщин, приводящее к желанию избавиться от ново­образования. Показаниями к оперативному лечению (хирургическое удаление или вакуумная аспирационная экстракция опухоли) являются быстрый рост ФА, атипичный вид опухоли при ультразвуковом исследовании (УЗИ), а также наличие симптомов и активное желание самой пациентки . Хирургическое вмешательство — это инвазивный метод лечения, требующий выполнения разреза и нередко приводящий к формированю рубца как на поверхности кожи, так и в ложе опухоли. При удалении крупных новообразований также возможно появление деформации (дефекта/западения) контуров МЖ . Вакуумная экстракция считается менее инвазивным вариантом терапии, однако при ее проведении часто не удается достичь полного (радикального) удаления всей опухолевой ткани, в связи с чем возможен повторный рост ФА .

Впервые замораживание как метод лечения опухолей МЖ описал еще в 1851 г. James Arnott, который для этих целей использовал охлажденный до очень низких температур (около -20 °С) гипертонический солевой раствор со льдом . В 1960-е гг. были созданы первые экспериментальные криогенные установки, работавшие на жидком азоте. Первая коммерчески доступная система (второго поколения), основанная на методе накачки жидкого азота, была выпущена в 1991 г., однако существенным недостатком данной системы являлся очень большой диаметр криозондов (1 см и более). Стремительное развитие чрескожной криоабляции (ЧК) в последнее десятилетие связано с созданием в начале 2000-х гг. аргоно-гелиевых криогенных установок третьего поколения, в которых для охлаждения криозондов используется не жидкий азот, а находящийся под большим давлением аргон . Изменение технологии охлаждения криозондов позволило уменьшить их диаметр до размеров обычной биопсийной иглы (17 G, или 1,5 мм), что сделало возможным безопасное использование ЧК для лечения различных новообразований . В настоящее время ЧК под УЗ-контролем рассматривается как один из наиболее перспективных минимально инвазивных методов лечения ФА МЖ . Преимуществами ЧК перед другими видами радикальной терапии ФА являются безболезненность, атравматичность, надежный мониторинг выполнения процедуры (путем визуализации ледяного шара), а также отсутствие рубцов на коже в месте вмешательства . Однако в отечественной литературе сведения о технических особенностях проведения ЧК ФА МЖ, а также о ее результатах в настоящее время практически отсутствуют.

Цель исследования — в рамках проспективного исследования изучить технические аспекты, а также непосредственные и ближайшие результаты применения ЧК под УЗ-контролем в лечении ФА МЖ диаметром до 30 мм на большой группе пациенток.

Зачем стоит проводить?

Скорее всего, врач посоветует пациенту пройти такую процедуру (иногда ее также называют радиочастотной катетерной абляцией) в том случае, если иные способы терапии аритмии не дают желаемого и ожидаемого эффекта.

В ходе этой манипуляции по электроду к сердечным тканям поступает ток, отличающийся низким напряжением и высокой частотой, который может видоизменять тот район органа, который отвечает за появление аритмии. У большинства больных, которые прошли катетерную абляцию сердца, происходит следующее:

  • Долгосрочное понижение количества эпизодов аритмии и тяжести симптоматики.
  • Возвращение здорового сердечного ритма.

Это значит, что после успешного выполнения вмешательства может не потребоваться прием лекарств, которые используются в терапии данного заболевания, либо дозировку препарата можно будет понизить. Правда, любое изменение медикаментозного лечения возможно только после консультации с доктором.

Возможные преимущества и осложнения при лечении данным методом

Как и любое инвазивное вмешательство в живые ткани, процедура криотерапии может обусловить разное соотношение положительных и отрицательных результатов. Особенно это касается лечения злокачественных новообразований — результат может быть непредсказуем. Поэтому в данном случае на чашу весов всегда кладутся преимущества возможного излечения и риска осложнений. Стоит отметить, что подобная процедура проводится только с разрешения пациента или лиц, его опекающих, с предварительным подробным ознакомлением.

Преимущества криоабляции

  • Восстановление организма даже при открытом хирургическом подходе будет всегда быстрее, чем при оперативном удалении опухоли.
  • При использовании методик чрескожной криотерапии пациент, как правило, выписывается через несколько часов после процедуры, максимум — на вторые сутки. Реабилитация после других методов лечения рака может занимать от недели до полугода.
  • Криотерапия — менее болезненная процедура, по сравнению с тепловыми и лучевыми методами лечения, например, в сравнении с радиочастотной абляцией.
  • Чрескожная криотерапия менее травматична, чем открытые операции. Как правило, только небольшой разрез необходим для прохождения зонда через кожу. Следовательно, такая методика является менее дорогостоящей и приводит к меньшим количествам побочных эффектов, чем это случается при открытой операции.
  • При лечении фиброаденомы молочной железы криотерапия вызывает минимальное количество рубцовой ткани без видимого эффекта кальцификации.

Возможные риски процедуры

  • Как и любая чрескожная процедура, криоабляция может провоцировать кровотечение как из места прокола, так и в областях замораживания тканей паренхиматозных органов, таких как печень, почки или легкие.
  • Возможно повреждение нормальных здоровых структур. Например, во время криотерапии печени нередки случайные повреждения желчных протоков. При работе на почках мочеточниках могут быть задеты окружающие ткани. Прямая кишка может быть повреждена во время криотерапии простаты. Любое лечение живота может привести к повреждению кишечника и вызвать прободное отверстие в кишке, через которое содержимое кишечника проникнет в брюшную полость, что может привести к потенциальным, угрожающим жизни, инфекциям.
  • Если замораживание происходит вблизи диафрагмы, жидкость может накапливаться в пространстве вокруг легких.
  • Если процедура на легких, возможно их спадение.
  • Возможны повреждения нервов. Полностью замороженные нервы могут вызвать моторную слабость или онемение в иннервируемой области.
  • Осложнения, связанные с лекарствами, в том числе от анестезии.
  • Женщины должны всегда сообщать своему врачу или рентгеновскому технику о возможной, но неподтвержденной беременности.

Кроме того, возможны осложнения, связанные непосредственно с работой на простате (в случае криоабляции именно этого органа).

  • Постоянная импотенция, так как нервы, контролирующие сексуальную потенцию, обычно участвуют в процессе замерзания. Тем не менее, данные нервные стволы могут регенерировать, что явится хорошим решением проблемы для некоторых пациентов.
  • В то время как пациент находится под наркозом, уретральный катетер, предназначенный для дренажа мочи из мочевого пузыря, может быть зажат в просвете уретры в области простаты.
  • Возможно такое явление, как «шелушение» слизистого слоя уретры — под механическим воздействием, вызванным манипуляциями на простате, слизистая эпителия мочеиспускательного канала начинает продуцировать большое количество слизи, сочетанное с отторжением эпителиальных клеток. Подобные образования могут привести к блокированию потока мочи. Эффект шелушения уменьшается, если через просвет уретры циркулирует теплая стерильная вода.

Особенности лечения

Пациенты легко переносят процедуру. Сложности возникают при инвазивных вмешательствах на открытых органах. В этом случае необходим общий наркоз, присутствие анестезиолога.

  • Период реабилитации после местной зондовой терапии – три дня.
  • Восстановление после абляции на открытых органах займёт 7 дней.
  • Первое время необходимо избегать физических нагрузок и подъёма тяжестей в течение месяца.

Таковы общие рекомендации. Сроки восстановления увеличиваются или уменьшаются в пределах двух-трех дней. Также врач дает индивидуальные рекомендации каждому пациенту.

При местном наркозе пациент ощутит укол от первого введения зонда. В ходе процедуры отсутствуют неприятные ощущения, кроме зуда в области разреза.

Для обезболивания нижнего отдела позвоночника применяется спинальная анестезия. Обезболивающее вводят в спинномозговое пространство.

Ещё один способ анестезии, которой применяют – общая седация. В отличие от полного отключения сознания при общем наркозе, во время седации сознание пациента затуманено, как после ночного пробуждения.

Перед процедурой назначают антибиотик, чтобы исключить заражение инфекцией.

Положительные стороны

Криоабляция раковых опухолей имеет свои положительные стороны и недостатки. Реакция на лечение зависит от стадии заболевания, структуры опухоли.

  • Позволяет быстро восстановиться после любого вида процедуры;
  • Отсутствие болезненных ощущений, как при облучении;
  • Минимум травматичности по сравнению с обычной операцией.

Для введения манипулятора нужен маленький разрез. После его заживления не остаётся рубцов.

Отрицательные стороны

Сложности проведения процедуры:

  • Риск кровотечения в месте прокола, а также в паренхиматозных органах – печени, почках, лёгких;
  • Сопутствующие повреждения;
  • Скопление жидкости вокруг лёгких при работе в области диафрагмы;
  • При работе на лёгком – его спадение;
  • Повреждение холодом нервов;
  • Реакция организма на анестезию.

Перед криоабляцией необходимо провести анализ крови на свертываемость, как и перед хирургической операцией. До процедуры необходимо отменить приём антикоагулянтов, а также биодобавок, аспирина, йодированных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Женщинам необходимо предупредить врача, который проводит процедуру, о возможной беременности.

Побочные действия

При работе на печени повреждают желчные протоки. Обработка предстательной железы может повредить кишечник. Если подвергаются криоабляции почки, есть риск задеть окружающие ткани.

Побочные эффекты криоабляции простаты:

  • Импотенция – кроме тканей криодеструкция оказывает воздействие на нервы, однако возможно их постепенное естественное восстановление;
  • Зажим мочевыводящего катетера в просвете уретры во время процедуры;
  • Задержка мочи из-за шелушения слизистой мочеиспускательного канала в ответ на введение катетера.

При криоабляции происходит таяние обработанного участка. У пациента может возникать ощущение обморожения, сопровождающееся выделением жидкости из места введения манипулятора.

Как проводится криоабляция?

Подготовка к процедуре

Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:

  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца), чтобы точно определить расположение аномальных ритмов;
  • Попросит прекратить принимать лекарства, которые ранее использовались для лечения аритмии.

В преддверии процедуры:

  • Не надо ничего есть или пить в течение восьми часов перед процедурой;
  • Следуйте инструкциям врача.

Анестезия

Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.

Описание процедуры

Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.

Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.

Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.

Когда место возникновения аритмии определено правильно, конец катетера будет охлажден до -70°C. Это заморозит ткань сердца и устранит аритмию. Процедура поиска повторяется, пока не будут устранены все источники аритмии.

Сразу после процедуры

Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.

Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение

Важно следовать указаниям медсестры и врача

Какие могут возникнуть осложнения

При отторжении поражённой, струпной ткани формируется новый, розовый кожный покров. Это может приводить к пигментации на коже, отличающейся цветовым оттенком. В отдельных случаях возможно загноение под отслоившимся участком. Потребуется обрабатывать рану раствором перекиси водорода и дожидаться заживления. После этого следует обработка, на поврежденный участок накладывают стерильную повязку из марли, чтобы предотвратить проникновение инфекции в кровь. С наложенной тканью заживление наступает позже по времени, но предотвращается образование рубцов, огрубевшей ткани.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

  • Мерцательная аритмия — нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

  • Желудочковая тахикардия — частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
  • Наджелудочковые тахикардии.
  • ВПВ — синдром — заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
  • Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Как проводится операция при аритмии?

Перед тем, как пациента доставят в отделение рентгенохиругии, его осматривает врач анестезиолог для выяснения возможных противопоказаний к наркозу. Наркоз является комбинированным, то есть больному внутривенно вводятся седативные препараты, а в кожу на месте введения катетера вводится местный анестетик. Чаще всего выбирается бедренная артерия или вена в паховой области.

Далее осуществляется введение проводника (интродьюсера), по которому проводится тонкий зонд с миниатюрным датчиком на конце. Каждый этап контролируется с помощью новейшего рентгенологического оборудования, пока зонд не будет установлен в том или ином отделе сердца, в зависимости от того, откуда исходит аритмия — в предсердии или в желудочке.

Следующим этапом после осуществления доступа к сердцу «изнутри» является установление точной локализации дополнительного источника возбуждения сердечной мышцы. «На глаз» такое место, разумеется, установить невозможно, тем более, что волокна представляют собой мельчайшие участки мышечной ткани. В этом случае на помощь врачу приходит проведение эндоЭФИ — эндоваскулярное (внутрисосудистое) электрофизиологическое исследование.

Проводится ЭФИ следующим образом — через интродьюсеры, которые уже установлены в просвете ведущей артерии или вены, вводится электрод от специального оборудования, и происходит стимуляция сердечной мышцы физиологическими разрядами тока. Если данный стимулируемый участок сердечной ткани проводит импульсы в нормальном режиме, то значимого учащения ЧСС не возникает. Значит, этот участок прижигать не нужно.

Далее электрод стимулирует следующие участки до тех пор, пока по ЭКГ не будет получена патологическая импульсация с сердечной мышцы. Такой участок и является искомым и требует абляции (разрушения). Именно в связи с поиском нужного участка ткани длительность операции может варьировать от полутора до шести часов.

После процедуры врач ожидает 10-20 минут, и, если по ЭКГ продолжает регистрироваться нормальный сердечный ритм, извлекает катетер и накладывает давящую асептическую повязку на место пункции (прокола) кожи.

После этого пациент в течение суток должен соблюдать строгий постельный режим, а по прошествии нескольких дней может быть выписан из стационара под наблюдение в дальнейшем в поликлинике по месту жительства.

Другие маркерные методы

Онкологический диагноз всё же редко ставят по результатам единственного исследования.

Гистологический

Второй информативный анализ – гистология. Метод отличается от иммуногистохимии тем, что даёт представление только о клеточном строении. Гистологическим способом выделяют в одном материале несколько различных структур, к примеру, аденокарциномы. Злокачественное образование формируется из железистой ткани, которое выделяет жидкость. Исходя из типа жидкости, выделяют серозную и слизисто-секреторную. Клетки аденокарцином располагаются фолликулярно или папиллярно. Опухоль бывает твердой или с включениями цист, и уже классифицируется как цистаденокарцинома. Об этих характеристиках узнают по результатам гистологического исследования и корректируют лечение под конкретный тип опухоли.

Технология такая же, как при иммуногистохимии. Берут материал с помощью биопсии, покрывают парафином и разрезают образец на тонкие пластины. Готовые препараты также окрашивают, после чего патоморфолог изучает их под микроскопом.

Недостатки гистологического исследования – длительные сроки ожидания результата планового анализа, 10-14 дней. Срочный анализ делают за 30 мин.

Окрашенный препарат для изучения

Метод МГМ

Ещё один анализ, в основе которого лежит реакция на маркеры – молекулярно-генетический. Помогает установить отклонения в ДНК злокачественной опухоли, влияющие на её метастатическую и инвазивную активность, а также наличие наследственной предрасположенности или спорадической, спонтанной природы образования.

Гистология и иммуногистохимия – два основных метода постановки диагноза при раке, подтверждающие друг друга. Разница в результатах редка, так как иммуногистохимия включает исследование клеточного строения.

Часто после гистологического исследования лимфоузла пациента дополнительно направляют на иммуногистохимию. Под микроскопом материал изучает эксперт, который может что-то упустить. Либо структуру сложно идентифицировать. Метод ИГХ – помощь в спорной ситуации.

История применения холода в медицине

Использование холода для облегчения боли, а также в качестве противовоспалительного средства было известно со времен Гиппократа. С тех пор собрано множество удивительных сообщений о применении льда, в том числе у древних египтян и Авиценны.

С 1899 года доктор Кэмпбелл Уайт использовал хладагенты для лечения различных заболеваний, включая: красную волчанку, опоясывающий лишай, шанкроид, невусы, бородавки, варикозные язвы на ногах, карбункулы и раковые опухоли.

Знаменитый врач и исследователь Де Кервен успешно применял сухой лед для лечения папиллом мочевого пузыря и рака мочевого пузыря еще в 1917 году.

Доктор Ирвинг Купер в 1913 году усовершенствовал криотерапию, разработав систему для подачи жидкого азота, способную достигать температуры -196°C. С ее помощью возможно было лечить опухоли, ранее считавшиеся неоперабельными.

Криозонд Купера стал началом современной криотерапии, что привело к растущему медицинскому интересу к этой области во всем мире. Уже в 1964 году доктор Каган успешно применил свое изобретение для измерения уровня жидкого азота с целью криоабляции миомы матки и злокачественных опухолей шейки матки.

Благодаря технологическому прогрессу криозондов в 1960-х годах, лечение рака экстремально низкими температурами перестало быть фантастикой.

С этого времени зарубежные врачи лечат с помощью криоабляции рак печени, опухоли предстательной железы, молочной железы, костей и др.

В частности, японский врач Танака начал успешно замораживать рак молочной железы в 1968 году. Его смелые эксперименты помогли сначала справляться с небольшими и четко локализованными опухолями, а в течение трех десятилетий минимально инвазивная криоабляция применялась при запущенном неоперабельном РМЖ.

В эти же десятилетия другие известные врачи, в том числе доктор Эблин и доктор Гейдж, начали использовать криоабляцию для лечения рака предстательной железы и кости.

В 1980-х и 1990-х годах произошли революционные успехи в области технического обеспечения и методов визуализации благодаря внедрению CMS Cryoprobe и Accuprobe. МРТ, КТ, криозонды с ультразвуковым контролем становились более доступными и улучшали возможности криотерапии в геометрической прогрессии.

Воодушевленные достижениями в области криотерапии, в 1990-х годах китайские врачи внедрили криоабляцию в лечение многих онкологических заболеваний.

Сегодня клиники КНР являются одними из лучших в данной области.

Учитывая очевидные преимущества метода для пациентов, FDA официально одобрило лечение рака предстательной железы с помощью криоабляции в 1998 году. Появилось много впечатляющих исследований, в том числе Ice3 по лечению РМЖ, которые открывают дорогу к широкому использованию недооцененной методики в онкологии.

Что происходит во время процедуры криоабляции?

В организм пациента вводится игла зонд, с помощью которой на опухоль подаётся аргон. Этот газ, предварительно охлаждённый до -40С, воздействует на клетки, вызывая в них образование льда. Кровообращение в этом участке прекращается. После этого через иглу подают гелий, нагретый до нормальной комнатной температуры. Резкий перепад вызывает внутри клеток разрыв мембран. Следствием этого становится коагуляционный некроз. Операция длится час. За это время врач дважды производит эти действия.

Для некоторых пациентов с диагнозом рак почкичрескожный доступ может быть невозможен, в связи с расположением раковой опухоли. В этом случае может проводиться лапароскопия, либо открытая операция. Врач принимает решение о выборе доступа, в зависимости от того, как локализована опухоль.

Этот метод эффективен, как основное лечение и при рецидивах, возникших после неудачи в применении других способов удаления опухоли. Его применяют при возникновении раковых опухолей не только в почечных тканях, но и в предстательной железе.

Такой доступ стал прекрасной альтернативой открытому и лапароскопическому, нисколько не уступая им по эффективности. Кроме того, он показан пациентам, которые в силу возраста, различных заболеваний (сердечных, или неврологических) могут не перенести общий наркоз.

В то же время, этот метод, в случае возникновения необходимости, не препятствует применению других способов доступа. Его преимущество в низком риске осложнений в ходе операции и после неё. В некоторых случаях могут возникать проблемы с эрекцией. Но с ними связаны любые методы лечения рака простаты.

Эффективность криоабляции зависит от того, на какой стадии находится развитие опухоли. Для определения проводятся различные тесты и анализы. В частности значение простат-специфического антигена в сыворотке крови, балла Глиссона, получаемого по заключению морфолога и другие биомаркеры рака.

В зависимости от онкологического риска криоабляция показывает различный процент эффективности, от 60% при высоком до 90 при низком.

В настоящее время Европейская ассоциация урологов рекомендует применять методику криогенного воздействия на опухоль для пациентов с низким и средним уровнем онкологического риска

Также важно обращать внимание на то, не задеты ли опухолью соседние органы

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *