'Как выявить и вылечить канцероматоз брюшной полости

Как выявить и вылечить канцероматоз брюшной полости

0 комментов
просмотров
16 мин. на чтение

Лечение канцероматоза брюшины

Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.

Системная химиотерапия при канцероматозе брюшины имеет определенные недостатки. На сегодняшний день эффективным методом лечения является интраперитонеальная химиотерапия. При местном введении цитостатических препаратов есть возможность применения высоких дозировок, которые при системной терапии слишком токсичны. Использование гипертермии усиливает поступление активных веществ в опухолевые клетки. Существенным преимуществом является длительное нахождение препарата в брюшной полости. Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия проводится в ходе операции или после ее завершения; химиотерапевтический агент (чаще препараты платины) вводится подогретым до температуры 40-43 градуса. Время циркуляции раствора составляет 30-90 минут.

Альтернативным методом лечения канцероматоза брюшины является фотодинамическая терапия с локальным или системным введением фотосенсибилизатора. Данная методика основана на интраоперационном световом воздействии с применением лазера, которое приводит к прямому повреждению мембран опухолевых клеток. Но такое лечение не устраняет процессы ангиогенеза, поэтому его эффективность недостаточно высока.

Ни один из существующих на сегодняшний день методов лечения канцероматоза брюшины не вызывает полную регрессию опухолевых диссеминантов, а также не предупреждает рецидивирование заболевания, поэтому разработка оптимального лечения продолжается. Исследуется таргетная терапия, целью которой являются молекулярные мишени. Низкая эффективность противоопухолевой терапии обусловлена отсутствием достаточного понимания морфологии и патогенеза заболевания, унифицированной классификации, разнородностью первичных опухолей.

Главный вопрос — лечится или не лечится?

Лечение осуществляется только хирургическим путем, с целью удаления самого канцероматоза, при возможности видимой врачу первичной опухоли, давшей метастазы или отсев. Одновременно удаляются все видимые регионарные метастазы и отсевы по вскрытой брюшине. Это довольно сложная операция, называется она циторедуктивной, и в ходе ее, как правило, проводится доступный объем перитонэктомии. Это когда удаление опухоли хирургическим путем сопровождается разрушением с помощью высокочастотного скальпеля или же электрической диатермии всех видимых очагов новообразования и его разрастания и отсевов.

Это длительная операция, на может идти от 5 до 12 часов. Пациент ложится в больницу за 2 дня до операции, чтобы провести полную предоперационную подготовку, включающую лабораторные анализы, КТ, ПЭТ, лапароскопию. За день до операции пациенту проводится очистка кишечника и профилактика антибиотиками.

В ходе операции врачи могут увидеть и оценить состояние соседних внутренних органов, может быть и так, что следует удалить затронутые метастазами или отсевами другие внутренние органы. Этот достаточно серьезный вопрос непосредственно на месте решает коллегиально группа врачей, проводящих операцию. После того как операция проведена, врачи оценивают индекс полноты циторедукции:

  • СС-3 — остаточные очаги поражения более 2,5 см в диаметре;
  • СС-2 — остались очаги диаметром 2,5 мм — 2,5 см;
  • СС-1 — имеются очаги до 2,5 мм в диаметре;
  • СС-0 — очаги поражения визуально не определяются.

Устанавливая после операции индекс СС-0, врачи никогда не утверждают, что исключена диссеминация, поэтому каждого пациента обязательно ждет курс химиотерапии. Сегодня наиболее эффективным методом химического воздействия считается ГИИХ — Heated Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) — интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия.

Ни один современный метод излечения от канцероматоза брюшины не гарантирует полного избавления от болезни, не предотвращает появление рецидивов. Поэтому и врачи-практики, и ученые ведут разработку оптимальных методик воздействия на раковые клетки на молекулярном уровне. Невысокая результативность терапии при злокачественных новообразованиях зависит от недостаточной изученности морфологии болезни.

Исследуется альтернативная методика лечения канцероматоза брюшной полости, которой является фотодинамическая терапия. В ходе ее производится введение локального или системного фотосенсибилизатора. Метод основан на световом действии лазера непосредственно на поврежденные мембраны опухолевых клеток. С одной стороны, метод новаторский, эффективный, однако такое лечение не исключает процессы ангиогенеза, поэтому официальная медицина пока не признает этот метод в качестве действенного, но продолжает идти по пути его усовершенствования.

Важно как можно раньше выявить первичные патологические новообразования. Если сами пациенты или их родственники спрашивают о прогнозе жизни после операции, врачи не могут дать однозначный ответ

Развитие заболевания

Развитие канцероматоза брюшины объясняют имплантационной теорией: клетки злокачественных опухолей отрываются в виде групп или комков от первичных новообразований и попадают в брюшную полость вместе с серозной жидкостью.


Формирование канцероматоза брюшины проходит в несколько этапов:

  • распространение клеток опухоли из первичного очага;
  • прилипание их к листкам брюшины;
  • прорастание метастатических клеток в ткани брюшинных листков;
  • формирование собственно канцероматозных очагов поражения брюшины.

Клетки начинают отделяться от материнских опухолей по причине того, что они утрачивают способность к межклеточному взаимодействию и приобретают выраженную подвижности. Но это еще не все изменения – оторвавшись от первичной опухоли и мигрируя по организму, раковые клетки изменяют свой «внешний вид». В них происходит разрушение так называемого межклеточного матрикса.

Помимо миграции с током крови или лимфы, а также с серозными жидкостями, «перенос» опухолевых клеток может случиться во время хирургического вмешательства – на перчатках, хирургическом инструментарии или перевязочном материале. В самой же брюшной полости клетки перемещаются благодаря:

  • перистальтическим движениям желудка, тонкого и толстого кишечника,
  • силе тяжести.

В силу последнего фактора канцероматоз более склонен поражать брюшину в нижних этажах брюшной полости.

Второй этап – это этап взаимодействия оторвавшихся клеток с мезотелием (поверхностным слоем) брюшины. На брюшинных листках имеются участки с повышенной резорбцией – то есть, способностью прикреплять к себе клетки. В основном такие участки наблюдаются в области:

  • большого сальника;
  • слепой кишки;
  • дугласова кармана (пространства между маткой и прямой кишкой).


Кроме того, данные участки находятся ниже других, что способствует перемещению сюда раковых клеток на первом этапе.

Попав на брюшину, раковые клетки сперва прилипают к ней сугубо механически, затем прорастают своими клеточными элементами в ткани брюшины и начинают расти и развиваться.

Окончательно механизмы формирования канцероматозного процесса до конца еще не известны – это мешает разработать радикальные методы лечения этой патологии.

Частота и выраженность формирования канцероматоза брюшины зависит от:

  • размеров первичной опухоли;
  • ее гистологического типа (тканевых особенностей);
  • глубины проникновения клеток в слои брюшины (некоторая часть клеток, расположившись лишком поверхностно, не удерживается и отваливается, не причиняя вреда);
  • степени ее дифференцировки (зрелости клеток) – так, недифференцированный рак желудка приводит к поражению брюшинных листков в 60% клинических случаев.

В зависимости от обширности поражения брюшины выделяют три степени этого заболевания:

  • первую – с локальным (очаговым) поражением брюшинных листков. Одинаково может поражаться как висцеральная (покрывающая брюшную стенку изнутри), так и париетальная (покрывающая органы брюшной полости) брюшина;
  • вторую – на листках брюшины наблюдается несколько обширных областей поражения, разделенных незатронутыми участками;
  • третью – очаги поражения распространены практически по всей брюшине.

Также для оценки того, насколько брюшина втянута в канцероматозный процесс, используют определение так называемого индекса канцероматоза брюшины. Выделяют 13 областей брюшинных листков с их наиболее вероятным поражением, максимальные очаги метастатического поражения оценивают в баллах (от 0 до 3), все баллы суммируются.

Анализы и обследования, входящие в диагностику

Канцероматоз брюшины требует проведения многих диагностических мероприятий. Заболевание отличается неспецифической клинической картиной, в силу чего его сложно диагностировать без дополнительного исследования организма. После консультации гастроэнтеролога и онколога по проявляемым симптомам, врачи могут поставить предварительный диагноз.

Дополнительно специалисты отправляют пациента на лабораторные анализы. По их результатам можно определить количество лейкоцитов, уровень СОЭ, гемоглобина. Лабораторные исследования в обязательном порядке дополняются инструментальной диагностикой. Она включает в себя УЗИ, компьютерную, магнитно-резонансную томографию. Наиболее информативной методикой считается лапароскопия. В ходе ее осуществляется изучение внутренних органов с дальнейшей биопсией.

Сложности в постановке диагноза возникают при отсутствии первичного очага поражения. Клинические проявления болезни наблюдаются в 5% всех случаев. Обусловлено это сформировавшимся поражением брюшины. Первичный очаг может характеризоваться незначительными размерами, что осложняет его выявление.

Дополнительным диагностическим мероприятием выступает определение онкомаркеров. Процедура не отличается высокой специфичностью, но при этом помогает в постановке правильного диагноза.

Диагностика метастатического рака брюшины

Прогноз для выздоровления зависит от выраженности диссеминации опухоли по серозной оболочке живота. В зависимости от видимых очагов перитонеальный канцероматоз разделяется на следующие стадии:

0 – отсутствие метастазов на брюшине;
1 — очаги в одной области в небольшом количестве и не более 5 мм в диаметре;
2 — множественные очаги, наибольший из которых не превышает 0,5 см;
3 – средний размер метастазов от 5 до 20 мм;
4 – наличие хотя бы одного новообразования более 20 мм в диаметре.

Визуальная оценка размеров опухолевых очагов возможна во время операции. Однако оптимально выявить перитонеальное поражение на этапе подготовке к радикальному хирургическому вмешательству. Основой диагностики являются следующие исследования:

  • ультразвуковое сканирование;
  • компьютерная или МР томография;
  • диагностическая лапароскопия;
  • забор асцитической жидкости при лапароцентезе с цитологическим обследованием. 

Для проведения лечебных мероприятий крайне важно обнаружить первичный опухолевый очаг и оценить стадию канцероматозной диссеминации по брюшине. Иногда (в 5% случаев) выявить основной источник рака невозможно, но по опухолевым клеткам в асцитической жидкости можно сделать предположение о первичной опухоли

Канцероматоз плевры

Канцероматоз плевры нередко наблюдается при раке легких, молочной железы, желудка, новообразованиях самой плевры (мезотелиома), метастаз любой другой опухоли тоже может стать причиной канцероматоза. Чаще всего поражение плевры является следствием прорастания первичной опухоли легкого к поверхности органа, покрытой серозной оболочкой. Периферический рак легкого, расположенный близко к поверхности органа, может в короткий срок достигнуть плевры и «выйти» в плевральную полость.

При раке груди, щитовидной железы, саркомах костей и мягких тканей канцероматоз развивается после гематогенного или лимфогенного заноса опухолевых клеток в плевру.

Развитие патологического процесса не отличается от такового при поражении брюшины: опухолевая клетка попадает на поверхность плевры, способна мигрировать в разные отделы грудной полости, фиксируется в каком-то месте и начинает делиться. Расселяясь по серозной выстилке, канцероматоз охватывает все большую ее площадь, в результате чего нарушается естественный отток лимфы и происходит накопление жидкости, часто с признаками воспаления (опухолевый плеврит).

Симптомы канцероматоза плевры:

  1. Выраженная общая интоксикация, усугубляющаяся плевритом, с потерей веса, лихорадкой, сильной слабостью;
  2. Воспалительный процесс в плевре часто геморрагического (с примесью крови) характера, проявляющийся болью в грудной клетке, кашлем, одышкой, нарастанием признаков дыхательной недостаточности по мере увеличения объема плеврального выпота (свистящее дыхание, тахикардия, бледность кожных покровов);
  3. При смещении органов средостения большим объемом жидкости происходит нарушение сердечной деятельности (аритмии).

канцероматоз на КТ и рентгенограмме

Для подтверждения факта канцероматозного поражения плевры проводят рентгенографическое исследование, компьютерную томографию и плевральную пункцию, а в полученной жидкости цитологи и обнаруживают раковые клетки. Лапароскопическое исследование и биопсия показаны в редких случаях, когда цитологическое исследование не дало достоверной информации.

Лечение канцероматоза серозных оболочек – задача не из легких, а направлено оно скорее на продление жизни и улучшение ее качества, нежели на полную ликвидацию опухоли. При хирургической операции удаляются опухолевые очаги, а химиотерапия помогает воздействовать на неоплазию с помощью химиопрепаратов. Поскольку системная химиотерапия довольно тяжело переносится пациентами, требует больших доз препаратов, весьма токсична, то в настоящее время применяется гипертермическая химиотерапия с введение лекарственных средств непосредственно в брюшную или плевральную полость. Вводимый подогретый раствор лекарства действует местно и длительное время циркулирует в полости, а дозировка может быть увеличена, при этом токсических эффектов будет меньше, нежели при внутривенном введении препарата.

При лечении канцероматоза брюшины может быть использована фотодинамическая терапия, поражения плевры поддаются воздействию ронколейкина (внутриплевральная иммунотерапия). Разработка эффективного способа борьбы с канцероматозом ведется по сей день, но прогноз при этом тяжелом состоянии по-прежнему остается серьезным ввиду низкой эффективности используемых методов лечения.

Прогнозы

Сколько проживет больной с серьёзным заболеванием, трудно сказать. Это зависит от настроя пациента, его эмоционального состояния, общего состояния здоровья, наличия хронических заболеваний, наследственной предрасположенности. Если наблюдаются незначительные поражения брюшной полости, человек проживет ещё 3 и более лет.

При качественном лечении первичного источника болезни шансы на выздоровление увеличиваются. Однако, при захвате большей площади здоровых органов вероятность, что пациент будет жить, снижается.

Прогноз для больного канцероматозом неутешителен, поскольку развитие этого отклонения указывает на последние стадии раковых опухолей. Состояние больного быстро ухудшается, развивается раковая кахексия с последующим наступлением смерти. Те, кто является носителем распространившейся опухоли, редко переступают рубеж в один год. Но каждый десятый пациент переступает установленные рамки и проживает свыше 5 лет.

Опухолевый плеврит сокращает продолжительность жизни. Пациенты, чей диагноз плеврит или канцероматоз плевры, не живут свыше 4 месяцев.

Профилактика


Специфических превентивных методов при данном заболевании не существует. Главное в профилактике – своевременное выявление и адекватное лечение первичных опухолей. Особенную настороженность следует проявлять по отношению к злокачественным новообразованиям репродуктивных органов – особенно рака яичника, который во многих случаях провоцирует канцероматоз.

Не следует игнорировать рекомендации по соблюдению здорового образа жизни. Именно они способны уменьшить риск возникновения онкологических заболеваний. Наиболее действенны такие постулаты:

  • правильный рацион питания;
  • регулирование режима работы, отдыха, сна, питания, половой жизни;
  • отказ от вредных привычек – курения, приема алкоголя и наркотиков;
  • физическая активность;
  • умение расслабляться, избегать стрессов и негатива.

Заболевания брюшной полости: канцероматоз

Канцероматоз брюшной полости — это онкологическое заболевание, которое, как правило, развивается при наличии первичной формы злокачественного образования. Обычно такое состояние как канцероматоз развивается, когда метастазы первичной опухоли начинают поражать серозные оболочки брюшины.

 Такое состояние как канцероматоз развивается на фоне первичных злокачественных новообразований брюшной полости, в том числе такого вида рака как мезотелиома и лимфома брюшной полости, но при определенных условиях подобное состояние может появиться на фоне таких злокачественных образований как саркома, лейкоз, аденокарцинома и т.д.

Метастазы в брюшной полости распространяются по серозным тканям лимфогенным и гематогенным путем.

Патогенез и симптоматические проявления канцероматоза брюшной полости

Причины развития канцероматоза брюшной полости в подавляющем большинстве случаев связаны именно с распространением клеток первичной злокачественной опухоли, развивающейся в брюшной полости. В зависимости от характеристик первичной опухоли может развиваться канцероматоз брюшины и плевры.

Канцероматоз брюшины наблюдается на фоне первичного поражения яичников, матки, желудка, прямой и толстой кишке. Поражение плевры метастазами, как правило, наблюдается на фоне рака легкого, злокачественного образования молочной железы. Канцероматоз может развиваться вследствие хирургического удаления первичного новообразования.

При таком варианте прогноз выживаемости больных существенно ухудшается, так как вторичные опухоли начинают быстро прогрессировать, затрагивая соседние органы.

Если у больного имеется диффузное поражение внутренних органов, лечение и общий прогноз, как правило, неблагоприятны. Наиболее благоприятным течением и эффектом от лечения отличаются случаи, когда и первичная опухоль в брюшной полости и вторичные образования были выявлены в одно время, поэтому проводится их совместное иссечение.

Нередко когда, к примеру, такое злокачественное образование как мезотелиома и некоторые другие виды опухолей приводит к более широкому распространению метастазов, причем нередко метастазы поражают легкие. В этом случае может быть также диагностирован легочный канцероматоз.

 Симптомы развития вторичных опухолей на протяжении достаточно длительного времени могут не проявляться выраженной симптоматикой.

Симптомы могут быть выражены в разной степени интенсивности. Отдельно стоит отметить, что канцероматозные опухоли нередко развиваются в тех отделах кишечника, где имеет место слабый или нарушенный процесс перистальтики. Учитывая, что злокачественные новообразования постепенно распространяются на все стенки брюшины, в дальнейшем происходит поражение всех органов, которые располагаются в непосредственной близости.

По мере увеличения опухолей они могут хорошо пальпироваться, а кроме того, у ряда больных наблюдается стремительное увеличение объемов живота, развивается асцит, то есть патологическое скопление жидкости в брюшной полости.

Диагностика и лечение

Основным методом терапии при канцероматозе брюшной полости является хирургическое удаление первичных и вторичных опухолей. Кроме того, широкое применение при этом онкологическом процесса нашли цитостатические препараты, которые используются для проведения химиотерапии. Эти средства могут вводиться и внутривенно и перорально.

 Нередко используется метод гипертермической химиотерапии, при которой в брюшную полость вводятся особые препараты, подогретые до 44 градусов. Для здоровых тканей такой способ является абсолютно безопасным, так как для их повреждения необходима температура не менее 47 градусов.

Помимо всего прочего, лечение этого состояния может проводиться посредством:

  • радиоиммунотерапии, ингибиторов ангиогенеза;
  • иммунотерапии, фотодинамической терапии;
  • генной терапии.

Учитывая, что рак брюшной полости нередко протекает достаточно тяжело, помогут справиться с его проявлениями некоторые народные средства. Народные средства позволяют не только значительно снизить признаки заболевания, но и помогают организму справиться со злокачественными опухолями, развивающимися в брюшной полости. Для устранения злокачественных клеток рекомендуется отвары и настои из таких трав как:

  • сныть, сабельник;
  • полынь, чистотел, пижма.

Помимо всего прочего, требуется прием отваров из трав, способствующих нормализации процессов обмена веществ и выводу продуктов метаболизма. К таким травам относятся мята, ромашка, подорожник и тысячелистник. Эти травы отличаются общеукрепляющим и противовоспалительным действием.

Причины возникновения

По своей сути, канцероматоз – это вторичный процесс, возникающий из-за быстрого роста раковых клеток, активность которых приводит к миграции. Первоисточником для возникновения последующего поражения служит рак следующих органов:

  • желудка;
  • тонкого кишечника;
  • яичников;
  • поджелудочной железы;
  • желчевыводящих путей.

Распространению опухоли подвержены больные раком печени. Главной причиной возникновения осложнения служит первоисточник. Хотя при последующем обследовании он трудно определяем.

Злокачественный процесс в кишечнике либо желудке способствует врастанию раковых клеток в стенки органа, образуя недифференцированную форму рака.

У женщин провокатором канцероматоза служит рак матки или яичников.

Попадая в брюшину, клетки проникают в сальник, в брюшные складки, встречаются между петлями кишечника. Прикрепляясь, поражённые клетки начинают хаотичное деление, выстилая орган.

Захватывается серозный покров, и брюшная полость буквально исчезает под натиском раковых клеток, принимая соответствующий вид, где чётко видны узелки, сосочки, кисты. Чем больше поглощаемая площадь, тем серьёзнее степень поражения. Последствием становится асцит, т.е. скопление жидкости в брюшине.

Канцероматоз плевры образуется после развития у больного рака:

  • лёгких;
  • молочных желёз;
  • желудка;
  • плевры.

Первичная опухоль прорастает в лёгочную поверхность с последующим выходом в плевральную полость. Таким образом, провокатором развития послужит карцинома лёгкого. Единичный или множественный тип образования влияет на развитие и скорость болезни, а также эффективность лечения.

Однако метастазирование встречается, если первоисточником служила опухоль груди, щитовидной железы. Попадания в плевру через лимфоузлы или кровеносную систему случаются из-за саркомы костей или мягких тканей.

Принцип действия болезни такой же, как при поражениях брюшной полости. Канцероматоз лёгкого происходит из-за захвата органа с серозной оболочкой хаотично делящимися клетками в разных отделах грудины. Оболочка разрушается, нарушается отток лимфы, жидкость начинает накапливаться. Все это приводит к образованию опухолевого плеврита.

Разновидности карциноидов в лёгких

Методы лечения канцероматоза

Терапия заболевания достаточно сложная и длительная, при этом не всегда приносит положительные результаты.

Если есть возможность применения, то назначается оперативное вмешательство в комплексе с химиотерапией.

Применяются также множество новейших методик по лечению раковых новообразований, поэтому возможно в скором времени медицина добьется полной победы над этой болезнью.

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение заключается в удалении первичного очага раковой опухоли, пораженный участок лимфосистемы, часть брюшины пораженную канцероматозом. Часто при этом происходит удаление женских внутренних органов (придатки, матка), сигмовидной кишки, желчного пузыря, тонкого или толстого кишечника.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение проявлений или полное устранение на проявление симптомов заболевания. При данной патологии лечение производится следующее:

  1. Лечение асцита. Оно заключается в удалении скопившейся жидкости при помощи прокола брюшной стенки.
  2. Улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта. Направлено на улучшение процессов пищеварения и усваивания пищи, усиливает перистальтику кишечника.
  3. Обезболивание. При сильных болевых ощущениях назначают прием наркотических содержащих препаратов. Данные медикаменты используют только в запущенных случаях. В начальных стадиях применяют обычные анестетики.
  4. Применение мочегонных препаратов. Помогают устранить из организма лишнюю жидкость.
  5. Внутривенное введение растворов и инъекций. Данный метод направлен на дезинтоксикацию организма, нормализует, восстанавливает электролитный баланс.

В некоторых случаях также применяют препараты для нормализации сердечной деятельности, лечения сосудов, ферментативные средства, спазмолитики.

Химиотерапия

Для лечения патологии применяют одну из наиболее современных методик – гипертермическую интерперитонеальную химиотерапию. Метод основан на введение химиопрепаратов при помощи горячего воздуха. Его можно применять непосредственно сразу после проведенных оперативных вмешательств.

Химиотерапия – один из методов лечения канцероматоза брюшины

Химические растворы вводят в брюшную полость, где они в течение часа циркулируют, таким образом уничтожая раковые клетки и их отходы, тем самым способствуя более скорому выздоровлению.

Лучевая терапия

Лучевая терапия направлена на повреждение злокачественных клеток при помощи ионизирующего излучения, которое впоследствие приводит к их гибели. Лучи проходят через пораженную область в разных проекциях и положениях, благодаря этому достигается максимальная дозировка облучения опухоли.

Стоит помнить, что ни один из вышеперечисленных методов не дает полного излечения от канцероматоза, а также не предупреждает возникновения рецидивов. Поэтому постоянно идет поиск новых способов излечения от патологии. В настоящее время идут исследования в области таргетного метода лечения, который направлен на молекулярные мишени.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *