'Операция холестеатомы среднего уха

Операция холестеатомы среднего уха

0 комментов
просмотров
21 мин. на чтение

Характеристика опухоли

Встречается холестеатома чаще всего в среднем ухе в сосцевидной пещере и надбарабанном углублении, реже в наружном слуховом проходе, еще реже на барабанной перепонке и лабиринте.

Объем опухолей колеблется между величиной просяного зерна и куриного яйца. Вследствие постепенного роста, а часто и вследствие быстрого набухания, они быстро увеличиваются в объеме, а занимаемые ими костные полости, отчасти вследствие вызванной давлением узуры (истончения), отчасти вследствие кариозных разрушений стенок полости значительно расширяются и иногда прободаются. Кариозный процесс окружающих костных стенок объясняется воспалительным раздражением, вызванным продуктами разложения омертвевших и гниющих эпидермоидальных масс, а также находящимися в последних бактериями.

На основании указанных процессов холестеатома, занимающая сначала только сосцевидную пещеру, может превратить впоследствии всю сосцевидную часть в одну большую, сплошную полость: разрушить стенки таковой и, таким образом, вскрыться либо наружу (позади ушной раковины), либо вперед (в слуховой канал), кверху (в среднюю черепную полость) или, наконец, внутрь (в заднюю черепную полость).

Холестеатома может перфорировать барабанную перепонку, верхнюю кожную часть боковой и внутренней стенки барабанной полости, дно барабанной полости. Иногда, вследствие разрушения больших участков височной кости, холестеатомные массы образуют большую, неправильную полость, в которой полностью сливаются наружный слуховой канал, лабиринт и прочие части пирамиды.

При вскрытии холестеатомы в черепную полость, покрывающая холестеатому твердая мозговая оболочка представляется обычно сильно утолщенной, а иногда, по направлению к мозгу, бугристо выпяченной; реже она прободается. В противоположность расширению сосцевидных клеток, вследствие узуры или кариеса, в определенных случаях находят эти клетки полностью опустошенными вследствие склероза, или же корковый слой вследствие воспалительного раздражения сильно утолщен и приобретет твердость слоновой кости. В этих случаях представляется наибольшее основание опасаться прорыва холестеатомы в черепную полость сквозь тонкий свод барабанной полости.

Соответственно первоначальным или вновь образовавшимся вследствие узуры или кариозного разрушения полостям, занимаемым ей, холестеатома является весьма неправильной по форме, представляя то клубневидные, то сосочковые выпуклости. Она имеет белый цвет, блестящую поверхность. Разлагающиеся ее части грязно-буроватые. На разрезе ясно видны, преимущественно в периферических поясах опухоли, полностью концентрически наслоенные, тонкие пластинки, большей частью состоящие из ороговевшего или жирно распавшегося круглого и многоугольного, пластинчатого эпителия, который вдвое или втрое больше такового в слизистой оболочке среднего уха, но по величине и форме, похож на эпидермоидальные клетки наружного слухового канала. В этом эпителии нередко встречаются бактерии, жировые зерна и холестериновые кристаллы, реже гигантские клетки, содержащие ядра. Часто холестеатома состоит из одинаковых, блестящих как перламутр, эпидермоидальных пластинок; в других же случаях в самом ее центре находится чрезвычайно зловонное, творожистое ядро, состоящее из распада жировых игл, холестериновых кристаллов, блестящих глыбок и бесчисленных бактерий.

Стенки скрывающих опухоль костных полостей бывают как ровными и гладкими, так и шероховатыми. Пока стенки не тронуты кариесом, они являются покрытыми тонкой, гладкой, белой или красновато-белой, местами блестящей перепонкой, которая состоит из очень тонкого, плотно прилегающего к кости слоя соединительной ткани. Верхний из этих слоев по направлению к центру полости непосредственно переходит в лишенные ядер, многоугольные, пластинчатые клетки плотно прилегающей к этой полостной перепонке холестеатомы.

При удалении последней, описанная перепонка, выстилающая костные полости, сохраняет свои эпидермоидальные свойства и нередко вскоре после удаления производит снова новые эпидермоидальные пластинки.

Причины и патогенез

Факторы развития патологии различны. Поэтому холестеатомы делят на 3 разновидности:

  1. Образование ложной происходит при частых воспалительных процессах в ухе или в результате травмы. Патология развивается так: давление в среднем ухе снижается, что способствует втягиванию барабанной перепонки внутрь барабанной полости, это провоцирует скопление составляющих холестеатому компонентов – отмерший эпителий и кератин.
  2. Формирование ложной вторичной возникает в результате воспалительных процессов в среднем ухе и околоносовых пазухах. Причиной её появления принято считать перенос эпителиальных клеток, которые производят кератин туда, где их не должно быть по определению.
  3. Истинная холестеатома образуется ещё в начале эмбриогенеза в результате нарушения процессов во время формирования эктодермального зачатка. Данное образование имеет гладкую поверхность, ещё её называют жемчужной. Это заболевание бывает крайне редко.

Перечисленные образования нужно отличаются от верхнечелюстной холестеатомы, образующейся в результате воспалительных процессов в зубах и пункционной, развивающейся при попадании отмерших клеток эпителия внутрь спинномозговой оболочки.

Образование холестеатомы головного мозга наиболее часто происходит в турецком седле, хиазме, мостомозжечково-скалистом углу.  Гораздо реже встречается внутри бокового желудочка и черепных костях, в некоторых случаях прорастает в полость.

Холестеатома височной кости поражает костный лабиринт.

Клиническая картина

Симптоматика холестеатомы нарастает по мере прогрессирования патологического процесса. На ранних стадиях болезни какие-либо проявления отсутствуют. Больные чувствуют себя удовлетворительно и не предъявляют никаких жалоб.

Спустя некоторое время с момента появления образования возникают первые симптомы:

  • Боль в ухе различной интенсивности — от распирающей до простреливающей,
  • Ухудшение слуха вплоть до тугоухости,
  • Мигренозная цефалгия,
  • Головокружение,
  • Скудные гнилостные выделения с белыми творожистыми включениями, засыхающими в виде корок,
  • Дискомфортное чувство переполнения в ушах,
  • Шум и неприятные ощущения в голове на стороне поражения,
  • Признаки интоксикации — лихорадка, озноб, слабость, отказ от еды, апатия, боль в мышцах и суставах.

Тугоухость связана с поражением звукопроводящей или звуковоспринимающей системы. В первом случае нарушается проведение звуковой волны из-за слабой подвижности слуховых косточек, а во втором — теряют чувствительность рецепторные клетки под воздействием токсинов, продуцируемых холестеатомой. Тугоухость становится максимально выраженной при намокании и разбухании холестеатомных масс. Контакт ложной опухоли с водой возможен во время купания в открытом водоеме, принятия душа или посещения бассейна.

Причинами головной и ушной боли являются:

  • Невозможность выхода наружу выделений,
  • Развитие внутричерепных осложнений.

Если головная и ушная боль сочетаются с головокружением и нарушением равновесия, больного следует немедленно доставить в стационар для выявления возможных осложнений.

Симптомами холестеатомы гайморовой пазухи являются постоянные густые выделения из носа с характерным гнилостным запахом.

По мере увеличения образования в размерах ухудшается состояние больных. Крупные конгломераты разрушают соседние ткани и нарушают функции близлежащих органов. В запущенных случаях развиваются тяжелые осложнения и негативные последствия: свищи уха, воспаление лабиринта, неврит лицевого нерва. Самыми опасными осложнениями являются гнойные процессы — абсцедирование мозговой ткани, воспаление оболочек и вещества мозга, тромбофлебит мозговых сосудов, септические состояния. У детей последствиями холестеатомы нередко становятся энцефалит и гидроцефалия. Холестеатома височной кости имеет неблагоприятный прогноз, поскольку приводит к заражению крови.

Диагностика

Диагностическая программа включает общий осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий осмотр дает возможность оценить общее состояния пациента и провести отоскопию (инструментальный метод осмотра ушной полости).

При отоскопии, для холестеатомы, характерно наличие отверстия в барабанной перепонке, ее надрыв и нагромождение светлой творожной массы. При выраженном воспалении свойственны болезненность при пальпации, отек и гиперемия околоушной зоны.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Метод диагностики Оценка результата
Общий анализ крови Повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЕ (свидетельствуют о гнойном воспалении).
Биохимический анализ крови Повышенный уровень липидов (преимущественно холестерина) и остро фазовых показателей (свидетельствуют о текущем воспалительном процессе в организме).
Зондирование При такой диагностически – лечебной манипуляции, для холестеатомы характерно деформирование костных структур, наличие в промывных водах большого количества гнойного детрита и сырных масс.
Аудиометрия Оценка остроты слуха и слуховой чувствительности.
Вестибулометрия Оценка функциональности и ступени поражения вестибулярного аппарата.
Рентгенография черепа и височной кости Показывает наличие, размер холестеатомы, степень прилегания к соседним анатомическим структурам. На рентгенограмме, холестеатома имеет вид овальной, или круглой тени, ограниченной четкой капсулой.
Магнитно – резонансная томография Лучевой метод диагностики, который позволяет получить объёмное и послойное изображение холестеатомы. Если применить МРТ с контрастом, то можно увидеть отсутствие кровоснабжения холестеатомы, так как она является не настоящей опухолью.
Люмбальная пункция Инвазивная диагностика, которая проводится при появлении патологической симптоматики со стороны периферической и центральной нервных систем (наличие менингеальных симптомов, снижение чувствительной и двигательной функции конечностей).


Диагностика включает осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования

Как проявляется?

Механизм развития холестеатомы

Слово «холестеатома» происходит от греческих stear («жир») и oma («опухоль»). Этим термином обозначают опухолевидное образование, состоящее из кристаллов холестерина и ороговевших кожных клеток. Структурно холестеатома походит на многослойную жемчужину, за что и получила свое второе название – «жемчужная опухоль».

Образование вырастает из верхних слоев кожи наружного уха и сквозь барабанную перепонку проникает в полость среднего. Выглядит холестеатома как белый творожистый комок размером от нескольких миллиметров до 5–7 сантиметров.

Болезнь проявляет себя уже на ранних стадиях. В скоплениях отмерших клеток поселяются различные бактерии, которые провоцируют развитие инфекционного процесса. Из ушной раковины вытекают гнойные выделения с резким зловонным запахом. Нарушается проходимость слуховой трубы, что приводит к появлению шума в ушах, снижению слуха.

Недуг может периодически то обостряться, то затухать. Периоды обострений сопровождаются острыми болевыми ощущениями.

Методы лечения

При небольших размерах холестеатомы, при условии того, что она находится над барабанной областью, операция не требуется. В таком случае достаточно только консервативное лечение.

В такой метод входит промывание уха специализированными растворами. Если вы вовремя заметили признаки болезни и успешно проследовали прописанному курсу лечения, недомогание быстро пройдет.

Запомните, что на время кульминации различных заболеваний хирургические процедуры запрещены. Чаще всего больному назначается лечение посредством антибиотиков и другой медикаментозной терапии.

Операция по удалению опухоли проходит под общим наркозом.


в первую очередьВторым этапом

Завершающим этапом становится комплексное оздоровительное вмешательство с целью восстановления поврежденных структур среднего уха и улучшения слуха.

Помните о том, что после проведенной операции, ухо становится особо чувствительным к холодному воздуху или воды.

Лечение

Если у пациента с хроническим отитом диагностирована холестеатома, ему показано оперативное лечение, так как не существует других методик борьбы с ростом холестеатомных масс, кроме хирургического их удаления. Консервативное лечение проводится только как временный этап, направленный на ликвидацию гнойного обострения – это местное применение антибиотиков курсом, регулярный туалет уха с антисептиками, продувание слуховых труб.

Виды хирургических операций при холестеатоме:

  • радикальная операция на среднем ухе;
  • консервативно-радикальная санирующая операция;
  • реконструктивно-санирующая операция с тимпанопластикой.

Объём операции зависит от размеров холестеатомы и степени ее прорастания в кость, так как первостепенной целью операции является полностью удалить (санировать) холестеатому для предотвращения рецидивов. При радикальной операции вместе с холестеатомными массами удаляется слуховой проход, система слуховых косточек, вскрывается сосцевидный отросток. Это наиболее обширный вариант оперативного вмешательства, после которого, к сожалению, слух на оперированном ухе не удается сохранить. При консевативно-радикальной операции сохраняется слуховой проход. После такой операции возможно в дальнейшем проводить тимпанопластику (восстановление барабанной перепонки) и протезировать слуховые косточки для улучшения слуха. Наиболее щадящий вариант операции для сохранения слуха – это реконструктивно-санирующая операция, когда удаление холестеатомы и восстановление барабанной перепонки проводят одновременно. Все виды операций на среднем ухе проводит отохирург – это отоларинголог, специализирующийся на хирургическом лечении болезней уха.

Наличие холестеатомы в полости среднего уха приводит к выраженному снижению слуха и ухудшению качества жизни, лечение ее трудоемкое и длительное. Самостоятельно исключить у себя холестеатому по наличию или отсутствию симптомов невозможно, поэтому всем пациентам с хроническим отитом необходимо регулярно посещать лор-врача и отохирурга.

Этиология

Холестеатома среднего уха бывает истинной или врожденной. Образуется она внутриутробно при нарушении эмбриогенеза. Причиной подобного расстройства является токсическое воздействие на плод тератогенных лекарств, радиоактивного облучения или иных факторов. Врожденное кистоподобное образование выглядит как белый и гладкий шар, внешне напоминая жемчужину. Истинная холестеатома обычно крупнее ложной. Локализуется она в черепной коробке. Этот вид патологии встречается крайне редко.

Приобретенную холестеатому называют вторичной или ложной. Она является осложнением хронического воспаления различных отделов слухового анализатора, а также околоносовых пазух. Образование формируется в результате механического заноса плоского эпителия в особые отделы уха, где он в норме отсутствует. Эпителиоциты через поврежденную перепонку прорастают внутрь ушной полости.

Причинами приобретенной формы патологии являются:

  • Cредний отит,
  • Евстахиит,
  • Стеноз и атрезия ушного канала,
  • Травма уха с прободением перепонки.

Выделяют также псевдохолестеатому, которая образуется обычно после травм. В результате повреждения полости уха в нем резко падает давление, что приводит к засасыванию перепонки внутрь, а вместе с ней ороговевшего эпителия и остальных составных частей образования.

Этиопатогенетические факторы холестеатомы различных локализаций:

  • Одонтогенная или верхнечелюстная — при воспалении зубов,
  • Спинномозговая — при переносе слущенного эпителия в мозговое вещество во время люмбальной пункции,
  • Внутричерепная — при патологии церебральных структур или костной ткани черепа,
  • Темпоральная — при поражении пирамиды височной кости.

Патоморфологические виды холестеатомы:

  • Единичное инкапсулированное образование,
  • Несколько мелких полостей, объединенных одной капсулой,
  • Множество плотных узелков, покрытых единой оболочкой.

Клиническое наблюдение № 2

Пациент и результаты обследования

Родители пациентки М., возраст которой на момент операции составлял 1 год 3 мес., обратились в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России по поводу двустороннего снижения слуха, задержки речевого развития и косметического дефекта ушных раковин в виде микротии. В анамнезе заболевания отсутствовали оторея и отохирургические процедуры.

Отомикроскопия. Слева в барабанной полости за неповрежденной барабанной перепонкой визуализировалось перламутрово-белое образование.

МСКТ височных костей. В барабанной полости слева определялось мягкотканное образование, занимающее мезотимпанум, гипотимпанум и частично аттик, костно-деструктивных изменений не отмечено.

МРТ среднего уха в DWI-режиме. Подтверждена холестеатомная природа образования (рис. 3).

По данным регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов диагностирована двусторонняя кондуктивная тугоухость: справа — III степени, слева — IV степени.

На основании полученных данных было принято решение о проведении санирующей операции с удалением холестеатомы.

Интраоперационные находки

Хирургическое вмешательство проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Произведен заушный разрез слева. Мягкие ткани отсепарованы до planum mastoideum, кожа задней стенки НСП — до фиброзного кольца. Борами расширена костная часть НСП. Визуализирована интактная барабанная перепонка с пролабированием ее задних отделов белесоватым образованием. После проведения тимпанотомии обнаружено, что образование (холестеатома) тотально заполняло мезотимпанум, частично — гипотимпанум, протимпанум и аттик и имело плотную, хорошо васкуляризированную капсулу. Из-за размеров холестеатомы и степени ее охвата структур среднего уха резецирована сhorda timpanу и выполнено ее опорожнение, при этом получены творожистые эпидермальные хлопья (холестеатомные массы). Образование выделено вместе с капсулой, удалено и отправлено на гистологическое исследование (рис. 4).

При дальнейшей ревизии барабанной полости были выявлены сопутствующие аномалии развития среднего уха: горизонтальный отдел канала лицевого нерва четко не прослеживался и располагался латеральнее, ближе к аттику; головка молоточка была фиксирована костной балкой к передней стенке барабанной полости, наковальня и стремя четко не определялись. Костная балка, фиксирующая молоточек, была удалена. Патологической ткани при контрольной ревизии барабанной полости не выявлено. Меатотимпанальный лоскут низведен на прежнее место. Слуховой проход тампонирован силиконовыми полосками и гемостатическими губками. Заушную рану послойно ушили.

Результаты

Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений.

По результатам гистологического исследования операционного материала верифицирована холестеатома. Пациенткам рекомендовано динамичное наблюдение. Контрольная МРТ среднего уха в DWI-режиме запланирована через 6 мес. с момента операции.

Диагностика

Диагноз основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и объективного обследования, с учетом результатов дополнительных методов исследования (отомикроскопии, рентгенографии височных костей и других).

Диагностика холестеатомы проводится в несколько этапов:

  1. Отомикроскопия. При помощи специальных инструментов врач исследует наружный слуховой проход. Метод дает возможность осмотреть отверстие в барабанной перепонке и обнаружить скопление в нем творожистых масс.
  2. Рентгенография височных костей. По снимкам специалист определяет размеры и расположение холестеатомы.
  3. Компьютерная томография. Желательный, но не обязательный метод обследования, который, по сути, представляет собой усовершенствованную рентгенографию. С помощью КТ врач получает объемные изображения «жемчужной опухоли». В целях снижения лучевой нагрузки пациенту рекомендуют только одну из процедур: либо рентген, либо компьютерную томографию.
  4. МРТ с контрастным веществом. В отличие от КТ, МРТ не облучает пациента, но при этом также создает объемную картинку холестеатомы. Введение контрастного вещества перед процедурой позволяет получить более четкие снимки мягких тканей. Оцениваются размеры, форма образования, повреждения соседних структур уха.
  5. Аудиометрия. При помощи специальных наушников, в которые подаются звуки разной частоты и интенсивности, врач выявляет степень нарушения слуха у пациента.
  6. Тимпанометрия. Метод позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и исключить наличие жидкости в среднем ухе.

Способы лечения

Лечение холестеатомыкак вМоскве, так и в регионах,может быть консервативным либо оперативным. Первое применяется лишь при несущественном поражении тканей или холестеатоме малого размера, локализованной в надбарабанном пространстве. Во всех остальных случаях применяется хирургическое устранение проблемы.

Консервативная терапия

Как правило, консервативное лечение небольших холестеатом сводится к промыванию надбарабанного пространства. Его цель – устранение напоминающего творог вещества. Для промываний берутся растворы борной кислоты и протеолитических ферментов. Также вначале и в конце процедуры полость обрабатывается изотоническим раствором. При успешной терапии позитивные изменения отмечаются уже через 7 дней. Но «вымытая» холестеатома может проявиться вновь, поэтому нужно систематически навещать лечащего врача.

Помимо промываний, может применяться медикаментозное лечение, с применением противовоспалительных, обезболивающих препаратов, а также лекарств для понижения АД и улучшения кровоснабжения. Подбором медикаментозной терапии занимается доктор, после проведения всех тестов и исследований.

Оперативное лечение

Применяются такие виды хирургической коррекции холестеатом:

  • мастоидотомия;
  • тимпанопластика;
  • мирингопластика;
  • лабиринтэктомия;
  • мастоидопластика;
  • санирующее вмешательство;
  • транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости.

В процессе санирующей операции проводят очищение среднего уха от поврежденных тканей, после чего можно надеяться на восстановление работы барабанной перепонки и ее полости. Мастоидотомию используют для устранения абсцесса в сосцевидном отростке и для дренажа барабанной перепонки. Лабиринтэктомия осуществляется для беспрепятственного вытока гноя.

Мастоидотомия – способ лечения холестеатомы

Транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости помогает устранить гнойный очаг, понижает риск воспаления оболочек мозга и близлежащих тканей. Тимпанопластика и мирингопластика нацелены на устранение повреждений в барабанной перепонке, что не только улучшает слух больного, но ограждает его от попадания в ухо инфекции. Мастоидопластика проводится для восстановления прежней формы сосцевидного отростка височной кости.

Удаление самой холестеатомы может проходить двумя способами: трансканальным или заушным проходом. Такую операцию проводят сугубо в стационаре и под общей анастезией. В восстановительном периоде нередко применяются такие физиопроцедуры, как УВЧ, лазер и ультрафиолетовое излучение.

Осложнения холестеатомы уха

Нередко холестеатома среднего уха образует большое внутреннее пространство, при этом ее отростки расходятся в разных направлениях. При своем развитии образование может затронуть стенки фаллопиева канала, вызвав парез лицевого нерва (снижение мышечной силы). Если холестеатома проникнет в нижнюю часть височной кости, возможен ее выход наружу.

Словом, безопасная поначалу холестеатома среднего уха способна вызвать появление серьезнейших патологий, угрожающих жизни:

  • Воспаление головного мозга и его оболочек (менингоэнцефалит);
  • Скопление гноя внутри черепа (абсцессы и сепсисы головного мозга);
  • Накопление жидкости в церебральных тканях (отеки мозга).

Зная признаки заболевания, пациент сможет вовремя обратиться к специалисту и начать лечение.

Разрушая рядом расположенные костные образования, холестеатома уха увеличивается в размерах. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. При разрушении коркового слоя сосцевидного отростка холестеатома уха выходит под кожу сосцевидной области. Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса — к его тромбозу. Зачастую холестеатома уха достигает размера грецкого ореха и имеет расходящиеся в различных направлениях отростки. При этом она образует гигантскую полость, похожую на полость, остающуюся после общеполостной операции на ухе.

Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга — к появлению менингоэнцефалита. Эти осложнения могут привести к гибели больного от отека головного мозга. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.

Осложнения холестеатомы неминуемы при несвоевременном обращении к специалистам. Таковыми являются:

  1. Холестеатому хоть и не относят к раковым заболеваниям, но она обладает сильными разрушительными действиями. Данное образование способно расплавлять костные структуры, находящиеся вблизи нее. Доходит до сосцевидного отростка и заполняет ячейки. Затем деформирует каналы капсулы лабиринта. В данном случае возникает фистула лабиринта. О наличии таковой говорят такие признаки как ухудшение слуха вплоть до полной потери, шум в ушах, тошнота и рвота, головокружение;
  2. Когда разрушается костная структура сосцевидного отростка, происходит выход новообразования под кожу сосцевидной области;
  3. Холестеатома может привести к парезу лицевого нерва. Причиной тому является способность образования расплавить канал лицевого нерва;
  4. При разрушении стенок сигмовидного синуса, возникает тромбоз данной части уха;
  5. Тяжелейшим осложнением холестеатомы является асептический менингит. Тому причиной является прорыв жидкости внутри новообразования и ее распространение в головной мозг;
  6. Менингоэнцефалит – возникает данное состояние, когда токсическая жидкость попадает в головной мозг;
  7. Отек головного мозга, кома, бактериальные инфекции, которые приводят к необратимым последствиям, таким как менингит, абсцесс головного мозга.

Деление клеток, свойственное раковому образованию, не характерно для холестеатомы. Такие страшные последствия холестеатомы связаны с локализацией новообразования.

Область среднего уха имеет опасное соседство. Совсем рядом расположен главный орган слуха лабиринт и головной мозг. Относительно замкнутая среда, наличие богатого белком экссудата создает идеальные условия для размножения бактерий. Возникшее воспаление может перекинуться на соседние структуры. Так развивается менингит, абсцесс головного мозга внутренний отит (лабиринтит).

Рост холестеатомы среднего уха может сопровождаться деформацией, разрушением структур черепа: височной кости, слуховых косточек. Большинство из них при достижениях современной науки обратимы.

Вовремя не вылеченная холестеатома уха быстро осложняется и приводит к опасным нарушениям. Вероятны следующие осложнения при патологии:

  • абсцессы экстрадурального либо околосинусового типа;
  • формирование свища в органе слуха;
  • эрозивные ранки в полукружных каналах;
  • лабиринтит серозного или гнойного характера;
  • паралич нерва на лице;
  • воспалительная реакция в мозгу;
  • тромбофлебит сигмовидного синуса;
  • сепсис.

Обсуждение

Принятыми клиническими критериями верификации врожденной ХВК являются: новообразование перламутрово-белого цвета, располагающееся медиальнее неизмененной барабанной перепонки с интактной натянутой и ненатянутой ее частями; отсутствие в анамнезе у пациента отореи, перфорации барабанной перепонки и предыдущих отологических хирургических процедур . В первом клиническом наблюдении холестеатома располагалась за пределами барабанной полости, между неповрежденной барабанной перепонкой и АП. Данная холестеатома была отнесена к врожденной по причине отсутствия у нее прямого контакта с кожным покровом, что исключало возможность миграции эпидермиса с образованием холестеатомы.

На сегодняшний день существует множество теорий развития врожденной холестеатомы. Наиболее признанной является теория остаточного эпидермального образования в височной кости. Данное образование в среднем ухе впервые обнаружил R.W. Teed в 1936 г. при исследовании кадаверного материала . В последующем, в 1986 г., L. Michaels подтвердил наличие данного образования в височных костях плодов, отметив, что оно расположено в передневерхнем отделе барабанной полости и исчезает, в подавляющем большинстве случаев, к 33-й нед. гестации . Позже J. Liang et al. выявили данное образование и в других отделах височной кости . На основании этого можно сделать предположение, что подобное образование, находясь в закрытом пространстве медиальнее АП, может дать начало врожденной ХВК.

Врожденная ХВК сама по себе трудно диагностируется вследствие ряда факторов: отсутствия активных жалоб пациента ввиду его юного возраста; скрытого течения до развития интра- и экстратемпоральных осложнений; низкой информированности и отсутствия настороженности у многих специалистов в отношении данного заболевания . Развитие холестеатомы на фоне врожденной аномалии НСП еще сильнее усложняет ее диагностику . В случае стеноза или атрезии НСП визуализация барабанной перепонки становится невозможной, что исключает вероятность диагностирования врожденной холестеатомы на этапе оториноларингологического осмотра. Данный факт указывает на необходимость проведения инструментальных методов исследования.

МСКТ височных костей позволяет оценить протяженность стенозированного участка НСП, объем барабанной полости и антрума, состояние структур среднего уха, исключить или подтвердить наличие деструктивных процессов в височной кости . Данная информация необходима при планировании оперативного вмешательства, однако не позволяет достоверно исключить ХВК, которая будет выглядеть на срезах МСКТ как неоднородное мягкотканное образование, трудноотличимое от фиб­розной ткани . Единственным на сегодняшний день неинвазивным высокочувствительным способом диагностики ХВК служит МРТ среднего уха в режиме DWI . В описанных клинических наблюдениях данная методика позволила выявить врожденную холестеатому и в ранние сроки провести оперативное вмешательство.

Принятым алгоритмом ведения пациентов с врожденной аномалией развития НСП является проведение реконструктивной операции на ухе в возрасте старше 5 лет.При билатеральном поражении показаны максимально раннее слухопротезирование с применением слуховых аппаратов костной проводимости или имплантация систем костного звукопроведения для предотвращения задержки психического и социального развития . При врожденной холестеатоме, сочетанной с врожденной аномалией развития уха, оперативное лечение должно проводиться независимо от возраста ребенка. В литературе имеются описания случаев комбинации данных патологий с выраженными деструктивными изменениями височной кости. Так, K. Bhavana описал врожденную холестеатому, располагающуюся медиальнее АП, которая в процессе своего роста разрушила заднюю стенку слухового прохода с распространением в сосцевидный отросток и барабанную полость ; в работе M. Abdel-Aziz врожденная холестеатома, сочетанная с врожденной атрезией НСП, тотально заполнила барабанную полость, распространилась в подвисочную ямку вследствие деструкции капсулы височно-нижнечелюстного сустава .

В описанных клинических наблюдениях врожденная ХВК была диагностирована до развития выраженных деструктивных процессов, что позволило минимизировать объем оперативного вмешательства. Такой подход в дальнейшем сократит сроки реабилитации пациентов и упростит последующие реконструктивные операции, связанные с врожденной аномалией развития наружного и среднего уха.

Холестеатома среднего уха: причины

Большинство холестеатом располагаются в полости среднего уха сразу за барабанной перепонкой. Очень редко образование поражает внешний слуховой проход.

Существует несколько видов:

  • врожденная – возникает при неправильном внутриутробном развитии ребенка, встречается очень редко;
  • приобретенная – развивается как осложнение различных заболеваний среднего уха, околоносовых пазух, травм. 82-98% новообразований относится к этому типу.

Приобретенное новообразование включает 2 подтипа: первичную, вторичную холестеатому. Чтобы понять механизм их развития нужно иметь базовые представления об анатомии среднего уха.

Оно состоит из барабанной полости, которая отделена от верхней среды герметичной барабанной перегородкой. Внутри полости находятся три слуховые косточки: молоточек, стремечко, наковальня, передающие, усиливающие звуковые колебания к внутреннему уху. Полость среднего уха соединяется с носоглоткой слуховой (евстахиевой) трубой, задача которой выравнивать давление воздуха снаружи и внутри барабанной полости.

Первичная приобретенная холестеатома развивается как осложнение различных хронических воспалительных процессов среднего уха (отитов) или околоносовых пазух (чаще всего гайморита). Их причинами могут быть инфекции, аллергии. Воспаление сопровождается отеком или блокировкой евстахиевой трубы. В результате чего внутри барабанной полости давление становится ниже, чем снаружи. Барабанная перегородка втягивается внутрь. Это вызывает ее повреждение и запускает формирование кисты, из которой образовывается холестеатома.

Вторичная приобретенная холестеатома имеет другие причины, механизм развития. Она возникает при повреждении барабанной перегородки. Это может быть механическая травма (ребенок засунул в ухо карандаш), баротравма (перепад давления во время погружения) или следствие хирургического вмешательства.

Консервативное лечение

Традиционную терапию хелестеатомного образования обычно осуществляют, если оно мало по величине и находится в верхней части барабанного пространства. Терапия базируется на разнообразных промываниях ферментными или спиртовыми растворами. Они смягчают холестеатому, способствуя ее естественному выходу из полости уха.

Во время промываний пациенту назначают ряд лекарственных препаратов из числа:

  1. Обезболивающих;
  2. Противовоспалительных;
  3. Гипотензивных (понижают кровяное давление);
  4. Улучшающих кровообращение.

Схема медикаментозного лечения зависит от локации холестеатомы и степени ее развития.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *